L’ablation radicale ou la radiothérapie de la prostate est toujours considérée comme l’étalon-or pour les tumeurs agressives. Mais pour les tumeurs à risque moyen, la thérapie focale – le traitement ciblé du foyer tumoral – s’est établie comme une alternative sérieuse. Différentes possibilités techniques sont disponibles pour cette thérapie. Cependant, le système de remboursement présente des divergences : alors que le procédé HIFU (ultrasons focalisés de haute intensité) basé sur la chaleur est déjà pris en charge par l’assurance de base, les patients doivent payer eux-mêmes l’électroporation irréversible (IRE) innovante.
Les nouvelles données de l’étude d’autorisation de mise sur le marché « PRESERVE » mettent justement l’accent sur cette méthode non thermique (‘NanoKnife’). Elle utilise des impulsions électriques au lieu de la chaleur pour éliminer les cellules cancéreuses – un avantage décisif dans les zones anatomiques critiques proches du sphincter et des faisceaux nerveux, où la chaleur serait trop risquée.
Le professeur Gernot Bonkat, qui a été le premier à utiliser l’IRE en Suisse, explique pourquoi les données actuelles suggèrent une adaptation du catalogue de prestations, tant sur le plan médical qu’économique.
Professeur Bonkat, le cancer de la prostate est-il encore trop souvent traité de manière trop agressive aujourd’hui ?
J’aurais tendance à considérer le terme « agressif » de manière plus nuancée. Autrefois, le diagnostic était souvent synonyme d’opération immédiate. Aujourd’hui, nous pesons le pour et le contre avec beaucoup de précision. Lorsque les résultats sont moins risqués, la « surveillance active » est une stratégie établie et sûre. Toutefois, lorsque nous décidons d’un traitement, la norme reste généralement le traitement radical – c’est-à-dire l’ablation chirurgicale complète de la prostate ou la radiothérapie de l’organe entier. Malgré les techniques de radiothérapie ou de robotique les plus modernes, il s’agit d’une intervention importante qui peut avoir un impact sur la qualité de vie, notamment sur la continence et la puissance sexuelle. C’est précisément là qu’intervient un changement de mentalité : Est-il toujours nécessaire de traiter l’organe entier pour contrôler un foyer localisé ? L’avenir est à la précision : éliminer efficacement la tumeur tout en préservant au mieux l’intégrité fonctionnelle de l’homme.
Beaucoup d’hommes pensent que cancer égale opération. Est-ce médicalement dépassé ?
Il ne s’agit pas d’une « croyance », mais d’une conséquence logique dans le cas de tumeurs agressives. L’ablation radicale est ici – tout comme la radiothérapie – le gold standard absolu et est encore indispensable sur le plan médical à l’heure actuelle. Mais nous voyons aujourd’hui, grâce à l’imagerie moderne, qu’il existe un groupe croissant de patients pour lesquels cette intervention majeure est peut-être « de trop ». Dans ce cas, il ne s’agit pas de remplacer la chirurgie établie, mais d’élargir intelligemment le spectre. Si nous pouvons préserver l’organe chez ces patients spécifiques sans compromettre la sécurité, nous comblons une lacune dans les soins. La thérapie focale n’est donc pas une attaque contre la norme, mais la pièce manquante du puzzle pour une urologie complète et sur mesure. Et c’est là que je vois un grand potentiel pour l’IRE.
La nouvelle étude PRESERVE montre de bons résultats dans le traitement ciblé des tumeurs avec l’électroporation irréversible (IRE). Qu’est-ce que cela signifie concrètement pour le standard actuel ?
L’étude PRESERVE est une véritable étape, car elle répond aux normes scientifiques les plus élevées en tant qu’étude d’homologation de la FDA. Elle démontre de manière prospective que nous pouvons éliminer efficacement le cancer avec le système Nanoknife (IRE) sans risquer les dommages collatéraux typiques des procédures thermiques. Le résultat le plus important pour la qualité de vie est que la continence a été complètement préservée chez 96% des hommes. La capacité d’érection a également pu être protégée chez la grande majorité d’entre eux. Pour le standard actuel, cela signifie que nous disposons désormais d’une option validée et sûre qui comble précisément l’écart entre la « surveillance active » et la chirurgie radicale.
Pourrait-on dire : jusqu’à présent, nous traitons souvent l’organe entier alors que seule une partie est malade ?
La comparaison est tout à fait pertinente. Dans le cas du cancer du sein, le traitement de préservation des organes s’est imposé depuis longtemps. Nous procédons désormais au même changement de paradigme pour le cancer de la prostate. Grâce à l’IRM haute résolution et aux biopsies de fusion, nous pouvons aujourd’hui localiser précisément la tumeur et l’éliminer de manière ciblée, au lieu de procéder à l’ablation standard de toute la prostate. Mais – et c’est décisif pour la sécurité – nous procédons à une sélection stricte. Tous les résultats ne se prêtent pas à cette approche. Il existe des critères clairs qui exigent un traitement radical et nous nous y tenons systématiquement. Tout l’art consiste à identifier avec précision qui bénéficie le plus de quelle procédure.
Pourquoi cette logique a-t-elle perduré si longtemps en médecine ?
Cela était principalement dû à la visibilité. Pendant longtemps, la prostate a été une sorte de « boîte noire » pour nous. Nous savions certes qu’il y avait une tumeur, mais nous ne pouvions pas la localiser de manière suffisamment fiable à l’aide de l’imagerie. Le traitement radical n’était donc pas une erreur, mais une sécurité nécessaire. Ce n’est qu’avec la technologie moderne que la lumière a été faite. Aujourd’hui, nous avons la précision nécessaire pour ne plus avoir à traiter « à l’aveugle » l’organe entier, mais pour cibler le foyer.
Les lignes directrices réagissent lentement à l’innovation. Est-ce légitimement prudent ou structurellement conservateur ?
Étant moi-même à la tête d’un comité de lignes directrices de l’Association européenne d’urologie (EAU), je connais parfaitement ce dilemme. Les lignes directrices sont le filet de sécurité pour les soins à grande échelle, elles doivent être conservatrices et attendre un niveau élevé de preuves. En revanche, l’innovation a souvent lieu avant les lignes directrices. Si nous avons utilisé l’IRE très tôt, c’est en raison de sa logique physique convaincante et des besoins évidents de mes patients qui ne voulaient pas d’une chirurgie radicale. Nous ne l’avons pas promue comme une nouvelle norme pour tous, mais comme une option pour les patients bien informés entre des mains spécialisées. L’étude PRESERVE comble maintenant le vide scientifique. Elle fournit les données objectives qui confirment notre approche clinique. L’IRE quitte ainsi son statut expérimental pour devenir un élément valide de l’uro-oncologie moderne.
Quel est le rôle de la peur de la responsabilité ou du sous-traitement ?
C’est un réflexe très humain. L’ablation radicale est souvent perçue comme la voie la plus « sûre », car l’organe a disparu. Mais la chirurgie n’offre pas non plus une garantie à 100 % contre la récidive. Un suivi rigoureux est donc obligatoire pour les deux procédures. En ce qui concerne la responsabilité, l’étude PRESERVE nous fournit désormais exactement la base de données dont nous avons besoin. Elle définit la norme de sécurité. Ce qui est important pour moi, c’est que la thérapie focale n’est pas une voie « plus facile » ou une « version allégée ». Au contraire, elle nécessite un excellent diagnostic et une expertise de haut niveau dans la sélection. C’est la voie précise pour le patient approprié et cette individualisation est l’avenir de l’urologie.
Si les patients avaient le choix et comprenaient toutes les informations, seraient-ils moins nombreux à opter pour un traitement radical ?
J’en suis convaincu. Les patients accordent aujourd’hui une grande importance à la qualité de vie, c’est-à-dire au maintien de la continence et de la puissance sexuelle. Lorsque les hommes comprennent que l’IRE peut y parvenir sans compromettre le contrôle de la tumeur, leur préférence se modifie naturellement. Mais il est important de faire une classification honnête : nous ne devons pas promettre ce que la biologie ne peut pas tenir. Toutes les tumeurs ne se prêtent pas à l’IRE ou à une autre forme de thérapie focale. Mais l’époque où la thérapie focale était considérée comme un exotisme médical est définitivement révolue grâce à des études comme PRESERVE.
Les caisses d’assurance maladie ne remboursent généralement pas la méthode IRE. S’agit-il de preuves ou d’économie ?
Jusqu’à présent, il s’agissait surtout d’un manque de données concrètes. Les caisses agissent en tant que dépositaires de l’argent des primes et exigeaient à juste titre des preuves. Mais cet argument ne tient plus. Avec l’étude PRESERVE et l’autorisation de la FDA, nous disposons de la sécurité requise. De plus, nous devons penser en termes d’économie de la santé : un traitement précis qui évite l’incontinence et l’impuissance peut permettre au système d’économiser des coûts ultérieurs coûteux à long terme. L’inclusion de cette méthode dans le catalogue des prestations dès maintenant est donc non seulement une nécessité médicale, mais aussi une bonne idée commerciale qui devrait être discutée en conséquence.
Le système pourrait-il paradoxalement privilégier des thérapies plus coûteuses parce qu’elles sont établies ?
Le système ne privilégie pas nécessairement ce qui est cher, mais avant tout la standardisation et la prévisibilité. Les opérations bien établies sont très routinières et clairement représentées dans les structures tarifaires. Une thérapie individuelle et focale rompt cette routine : elle nécessite initialement un investissement plus important dans le diagnostic et la planification. Notre système de santé est encore conçu pour rémunérer des procédures standardisées et a du mal à refléter de manière adéquate cette précision individuelle – qui apparaît d’abord comme un « surcroît de travail », mais qui permet d’économiser des coûts ultérieurs à long terme.
Comment la thérapie focale modifie-t-elle l’image que l’urologie a d’elle-même : de l' »ablation » à la « préservation » ?
Il s’agit en fait d’une évolution de la mission du médecin. Nous passons du statut de simple « opérateur » à celui de « conservateur de fonction ». Cette étape est cohérente : pour les tumeurs rénales, la préservation des organes est depuis longtemps la norme. Nous faisons maintenant le même pas pour le cancer de la prostate. Il s’agit d’une médecine honnête et personnalisée. Aujourd’hui, les patients ne subordonnent plus inconditionnellement la qualité de vie à la survie, mais exigent les deux. Notre tâche est de rendre possible cette voie individuelle avec une grande sensibilité et une excellence technique – en s’éloignant du « one-size-fits-all » pour aller vers le travail sur mesure.
Le cancer de la prostate sera-t-il à l’avenir une maladie que l’on contrôle plutôt qu’une maladie que l’on élimine ?
Cela dépend essentiellement du profil de risque. Le cancer de la prostate est une maladie extrêmement hétérogène : du « chaton » inoffensif au « tigre à dents de sabre » agressif, tout entre dans cette catégorie. Aujourd’hui, nous ne traitons même plus les variantes inoffensives, mais nous les surveillons activement. Nous assistons en fait à une évolution vers la gestion d’une maladie chronique, comparable au diabète ou à l’hypertension. Mais ce qui est nouveau, c’est l’étape suivante : si la biologie nécessite une intervention, nous ne devons plus nécessairement retirer l’organe. Nous pouvons aujourd’hui « corriger » de manière ciblée grâce à la thérapie focale. L’objectif est de contrôler la maladie à long terme tout en conservant une qualité de vie maximale.
Selon vous, quand le débat va-t-il basculer et par quoi ?
Le débat n’a plus besoin de basculer – le changement est déjà une réalité. Le moteur le plus puissant est constitué par les hommes concernés et leurs proches. Les hommes sont aujourd’hui parfaitement informés et demandent de manière ciblée les possibilités de thérapie focale. Je ne peux certes pas le conseiller à tout le monde, mais je dois en informer tout le monde. L' »information complète » sur toutes les options – radicales et focales – n’est pas seulement une obligation juridique, mais une norme éthique. En effet, seule une personne connaissant l’ensemble du tableau peut prendre une décision souveraine.
Professeur Bonkat, vous êtes un pionnier de l’IRE en Suisse et vous avez déjà établi le « NanoKnife » en Suisse en 2017. Si je me souviens bien, les réactions n’étaient pas que positives à l’époque ?
C’est vrai. Chez alta uro, nous avons été les premiers à utiliser le NanoKnife en Suisse en 2017 pour le traitement du cancer de la prostate. Je ne parlerais toutefois pas d' »établi », car nous avons ensuite mis le programme en pause de manière stratégique. A ma connaissance, nous sommes à ce jour les seuls en Suisse à disposer de cette expertise. En tant que pionnier, on ressent souvent des vents contraires ; l’innovation défie le statu quo. Les critiques de l’époque – y compris à la télévision suisse – portaient principalement sur notre présentation en termes de communication, et non sur la substance médicale de la méthode. Nous avons accepté ces critiques, corrigé notre communication et tiré des leçons.
Malgré ces critiques initiales, vous avez maintenu la méthode. Vous sentez-vous conforté par les études actuelles ?
Absolument. D’un point de vue purement scientifique, le scepticisme de nos collègues était même compréhensible à l’époque, car les très grandes études faisaient encore défaut. Mais il y avait déjà suffisamment de données pour nous faire croire au potentiel de cette technique et nos propres résultats cliniques coïncidaient déjà presque entièrement avec les données actuelles de l’étude PRESERVE en cours. Celui qui va de l’avant offre justement une surface d’attaque. Le fait que nous soyons maintenant confirmés par les nouvelles preuves montre que notre vision était juste. Je suis d’accord avec William James : « Toute nouvelle idée en science passe par trois phases. D’abord, les gens disent que ce n’est pas vrai. Ensuite, ils disent que c’est vrai, mais sans importance. Et enfin, ils disent que c’est vrai et important, mais pas nouveau ». Nous sommes en train de passer à la troisième phase et, tout à coup, beaucoup de gens semblent l’avoir toujours su.
Les questions ont été posées par Binci Heeb.
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