Zu viel Therapie beim Prostatakrebs?

Die radikale Entfernung oder Bestrahlung der Prostata gilt bei aggressiven Tumoren nach wie vor als Goldstandard. Doch bei Tumoren mit mittlerem Risiko hat sich die fokale Therapie – die gezielte Behandlung des Tumorherdes – als ernstzunehmende Alternative etabliert. Für diese Therapie stehen verschiedene technische Möglichkeiten zur Verfügung. Hier offenbart sich jedoch eine Diskrepanz im Vergütungssystem: Während das hitzebasierte Verfahren HIFU (Hochintensiver fokussierter Ultraschall) bereits von der Grundversicherung übernommen wird, müssen Patienten für die innovative irreversible Elektroporation (IRE) selbst aufkommen.

Dabei rücken neue Daten der grossen Zulassungsstudie «PRESERVE» gerade dieses nicht-thermische Verfahren (‚NanoKnife‘) in den Fokus. Es nutzt Stromimpulse statt Hitze, um Krebszellen zu eliminieren – ein entscheidender Vorteil in anatomisch kritischen Zonen nahe Schliessmuskel und Nervenbündeln, wo Hitze zu riskant wäre.

Prof. Dr. med. Gernot Bonkat, der die IRE als Erster in der Schweiz anwandte, ordnet ein, warum die aktuellen Daten eine Anpassung des Leistungskatalogs medizinisch wie ökonomisch nahelegen.

Herr Prof. Bonkat, wird Prostatakrebs heute noch zu oft zu aggressiv behandelt?

Ich würde den Begriff «aggressiv» eher differenziert betrachten. Früher war die Diagnose oft gleichbedeutend mit einer sofortigen Operation. Heute wägen wir sehr genau ab. Bei weniger risikoreichen Befunden ist die «Aktive Überwachung» eine etablierte und sichere Strategie. Wenn wir uns jedoch für eine Therapie entscheiden, ist der Standard nach wie vor meist die radikale Behandlung – sprich, die vollständige chirurgische Entfernung der Prostata oder die Bestrahlung des gesamten Organs. Trotz modernster Bestrahlungs- oder Robotertechnik bleibt dies ein relevanter Eingriff in den Körper, der Einfluss auf die Lebensqualität haben kann, insbesondere auf Kontinenz und Potenz. Genau hier findet ein Umdenken statt: Ist es immer notwendig, das gesamte Organ zu behandeln, um einen lokal begrenzten Herd zu kontrollieren? Die Zukunft liegt in der Präzision: Den Tumor effektiv eliminieren, aber die funktionelle Integrität des Mannes bestmöglich erhalten.

Viele Männer glauben: Krebs gleich Operation. Ist das medizinisch überholt

Das ist kein «Glaube», sondern bei aggressiven Tumoren die logische Konsequenz. Die radikale Entfernung ist hier – ebenso wie die Bestrahlung – der absolute Goldstandard und medizinisch derzeit noch unverzichtbar. Wir sehen aber heute dank moderner Bildgebung, dass es eine wachsende Gruppe von Patienten gibt, für die dieser grosse Eingriff vielleicht «zu viel des Guten» ist. Hier geht es nicht darum, die etablierte Chirurgie zu ersetzen, sondern das Spektrum intelligent zu erweitern. Wenn wir bei diesen spezifischen Patienten das Organ erhalten können, ohne die Sicherheit zu gefährden, schliessen wir eine Lücke in der Versorgung. Die fokale Therapie ist also kein Angriff auf den Standard, sondern das fehlende Puzzlestück für eine komplette, massgeschneiderte Urologie. Und hier sehe ich grosses Potential für die IRE.

Die neue PRESERVE-Studie zeigt gute Resultate bei gezielter Tumorbehandlung mit der irreversiblen Elektroporation (IRE). Was bedeutet das konkret für den bisherigen Standard?

Die PRESERVE-Studie ist ein echter Meilenstein, da sie als FDA-Zulassungsstudie höchste wissenschaftliche Standards erfüllt. Sie zeigt prospektiv, dass wir mit dem Nanoknife-System (IRE) den Krebs effektiv eliminieren können, ohne die typischen Kollateralschäden thermischer Verfahren zu riskieren. Das wichtigste Ergebnis für die Lebensqualität: Die Kontinenz blieb bei 96 Prozent der Männer komplett erhalten. Auch die Erektionsfähigkeit konnte bei der überwiegenden Mehrheit geschützt werden. Für den bisherigen Standard bedeutet das: Wir haben nun eine validierte, sichere Option, die genau die Lücke zwischen der «Aktiven Überwachung» und der radikalen Chirurgie schliesst.

Könnte man sagen: Wir behandeln bisher häufig das ganze Organ, obwohl nur ein Teil krank ist?

Der Vergleich ist absolut treffend. Beim Brustkrebs hat sich die organerhaltende Therapie längst durchgesetzt. Diesen Paradigmenwechsel vollziehen wir nun auch beim Prostatakrebs. Dank hochauflösendem MRT und Fusionsbiopsien können wir den Tumor heute exakt lokalisieren und gezielt ausschalten, anstatt standardmässig die gesamte Prostata zu entfernen. Aber – und das ist entscheidend für die Sicherheit: Wir selektieren streng. Nicht jeder Befund eignet sich für diesen Weg. Es gibt klare Kriterien, die eine radikale Therapie fordern und daran halten wir uns konsequent. Die Kunst liegt darin, präzise zu erkennen, wer von welchem Verfahren am meisten profitiert.

Warum hat sich diese Logik in der Medizin so lange gehalten?

Das lag vor allem an der Sichtbarkeit. Lange Zeit war die Prostata für uns eine Art «Blackbox». Wir wussten zwar, dass da ein Tumor ist, konnten ihn aber bildgebend nicht verlässlich genug verorten. Die radikale Therapie war daher kein Fehler, sondern der notwendige Sicherheitsanker. Erst die moderne Technologie hat hier quasi das Licht angeknipst. Heute haben wir die nötige Präzision, um nicht mehr «blind» das ganze Organ behandeln zu müssen, sondern gezielt den Herd zu therapieren.

Leitlinien reagieren langsam auf Innovation. Ist das berechtigt vorsichtig oder strukturell konservativ?

Da ich selbst einer Leitlinienkommission der Europäischen Urologenvereinigung (EAU) vorstehe, kenne ich diesen Spagat genau. Leitlinien sind das Sicherheitsnetz für die breite Versorgung, sie müssen konservativ sein und auf einen hohen Level an Evidenz warten. Innovation hingegen findet oft vor der Leitlinie statt. Dass wir die IRE schon früh eingesetzt haben, lag an der überzeugenden physikalischen Logik und dem offensichtlichen Bedarf meiner Patienten, die keine radikale Operation wollten. Wir haben das nicht als neuen Standard für alle propagiert, sondern als Option für gut informierte Patienten in spezialisierten Händen. Die PRESERVE-Studie schliesst nun die wissenschaftliche Lücke. Sie liefert die objektiven Daten, die unser klinisches Vorgehen bestätigen. Damit verlässt die IRE den experimentellen Status und wird zu einem validen Baustein der modernen Uro-Onkologie.

Welche Rolle spielt dabei die Angst vor Haftung oder Unterbehandlung?

Das ist ein sehr menschlicher Reflex. Die radikale Entfernung wird oft als der «sicherste» Weg empfunden, weil das Organ weg ist. Doch auch die Chirurgie bietet keine 100-prozentige Garantie vor einem Rückfall. Eine konsequente Nachsorge ist also bei beiden Verfahren Pflicht. In Bezug auf die Haftung gibt uns die PRESERVE-Studie nun genau die Datengrundlage, die wir brauchen. Sie definiert den Sicherheitsstandard. Wichtig ist mir: Die fokale Therapie ist kein «leichterer» Weg oder eine «Light-Version». Im Gegenteil: Sie erfordert exzellente Diagnostik und höchste Expertise in der Selektion. Es ist der präzise Weg für den passenden Patienten und diese Individualisierung ist die Zukunft der Urologie.

Wenn Patienten die Wahl hätten und alle Informationen verstünden, würden sich weniger für eine radikale Therapie entscheiden?

Davon bin ich überzeugt. Patienten gewichten Lebensqualität – also den Erhalt von Kontinenz und Potenz – heute sehr hoch. Wenn Männer verstehen, dass die IRE dies bei geeigneten Befunden ohne Einbussen bei der Tumorkontrolle leisten kann, verschiebt sich die Präferenz natürlich. Wichtig bleibt aber die ehrliche Einordnung: Wir dürfen nichts versprechen, was die Biologie nicht halten kann. Nicht jeder Tumor eignet sich für die IRE oder eine andere Form der fokalen Therapie. Aber die Zeiten, in denen die fokale Therapie als medizinische Exotik abgetan wurde, sind durch Studien wie PRESERVE endgültig vorbei.

Krankenkassen bezahlen die IRE-Methode meist nicht. Geht es hier um Evidenz oder um Ökonomie?

Bisher war es vor allem ein Mangel an harten Daten. Die Kassen agieren als Treuhänder der Prämiengelder und forderten zu Recht Evidenz. Dieses Argument zieht nun aber nicht mehr. Mit der PRESERVE-Studie und der FDA-Zulassung liegt die geforderte Sicherheit vor. Zudem müssen wir gesundheitsökonomisch denken: Eine präzise Therapie, die Inkontinenz und Impotenz vermeidet, kann dem System langfristig teure Folgekosten sparen. Die Methode jetzt in den Leistungskatalog aufzunehmen, ist also nicht nur medizinisch geboten, sondern auch kaufmännisch klug und sollte entsprechend diskutiert werden.

Könnte das System paradoxerweise teurere Therapien bevorzugen, weil sie etabliert sind?

Das System bevorzugt nicht zwingend das Teure, sondern vor allem Standardisierung und Planbarkeit. Etablierte Operationen sind hochgradig routiniert und in den Tarifstrukturen klar abgebildet. Eine individuelle, fokale Therapie durchbricht diese Routine: Sie erfordert initial eine höhere Investition in die Diagnostik und Planung. Unser Gesundheitssystem ist noch darauf ausgelegt, standardisierte Abläufe zu vergüten, und tut sich schwer damit, diese individuelle Präzision – die zunächst als «Mehraufwand» erscheint, aber langfristig Folgekosten spart – adäquat abzubilden.

Wie verändert die fokale Therapie das Selbstverständnis der Urologie: vom «Entfernen» zum «Erhalten»?

Es ist tatsächlich eine Evolution des ärztlichen Auftrags. Wir wandeln uns vom reinen «Operateur» zum «Funktionserhalter». Dieser Schritt ist konsequent: Bei Nierentumoren ist der Organerhalt längst Standard. Nun vollziehen wir diesen Schritt auch beim Prostatakrebs. Es geht um eine ehrliche, personalisierte Medizin. Patienten ordnen Lebensqualität heute nicht mehr bedingungslos dem Überleben unter, sondern fordern beides. Unsere Aufgabe ist es, mit Feingespür und technischer Exzellenz diesen individuellen Weg zu ermöglichen – weg vom «One-size-fits-all», hin zur Massarbeit.

Ist Prostatakrebs künftig eher eine Erkrankung, die man kontrolliert statt beseitigt?

Das hängt entscheidend vom Risikoprofil ab. Prostatakrebs ist eine extrem heterogene Erkrankung: vom harmlosen «Kätzchen» bis zum aggressiven «Säbelzahntiger» fällt alles unter diesen Begriff. Die harmlosen Varianten behandeln wir heute gar nicht mehr, sondern überwachen sie aktiv. Wir erleben hier tatsächlich einen Wandel hin zum Management einer chronischen Erkrankung, vergleichbar mit Diabetes oder Bluthochdruck. Neu ist aber der nächste Schritt: Wenn die Biologie ein Eingreifen erfordert, müssen wir nicht mehr zwingend das Organ entfernen. Wir können heute mit der fokalen Therapie gezielt «korrigieren». Das Ziel ist die langfristige Kontrolle der Erkrankung bei maximaler Lebensqualität.

Wann wird die Diskussion Ihrer Meinung nach kippen und wodurch?

Die Diskussion muss nicht mehr kippen – der Wandel ist bereits Realität. Der stärkste Treiber sind die betroffenen Männer und ihre Angehörigen. Männer sind heute exzellent informiert und fragen gezielt nach den Möglichkeiten einer fokalen Therapie. Ich kann zwar nicht jedem dazu raten, aber ich muss jeden darüber informieren. Die «vollumfängliche Aufklärung» über alle Optionen – radikal wie fokal – ist nicht nur juristische Pflicht, sondern ethischer Standard. Denn nur wer das ganze Bild kennt, kann eine souveräne Entscheidung treffen.

Herr Prof. Bonkat, Sie sind ein Pionier der IRE in der Schweiz und haben das «NanoKnife» bereits 2017 in der Schweiz etabliert. Wie ich mich erinnere, gab es damals nicht nur positive Reaktionen?

Das ist richtig. Wir bei alta uro haben das NanoKnife 2017 als Erste in der Schweiz bei der Therapie des Prostatakarzinoms eingesetzt. Von «etabliert» würde ich jedoch nicht sprechen, da wir das Programm später strategisch pausiert haben. Meines Wissens sind wir bis heute die Einzigen in der Schweiz mit dieser Expertise. Als Pionier spürt man oft Gegenwind; Innovation fordert den Status quo heraus. Die damalige Kritik – auch im Schweizer Fernsehen – bezog sich primär auf unseren kommunikativen Auftritt, nicht auf die medizinische Substanz der Methode. Wir haben diese Kritik angenommen, unsere Kommunikation korrigiert und daraus gelernt.

Trotz dieser anfänglichen Kritik haben Sie an der Methode festgehalten. Fühlen Sie sich durch die aktuellen Studien bestätigt?

Absolut. Die Skepsis der Kollegen war aus rein wissenschaftlicher Sicht damals sogar verständlich, da die ganz grossen Studien noch fehlten. Aber es gab bereits ausreichende Daten, die uns an das Potential dieser Technik glauben liessen und unsere eigenen klinischen Ergebnisse deckten sich schon damals fast vollständig mit den jetzigen Daten der aktuellen PRESERVE-Studie. Wer vorneweg läuft, bietet eben Angriffsfläche. Dass wir nun durch die neue Evidenz bestätigt werden, zeigt, dass unsere Vision richtig war. Ich halte es da gerne mit William James: «Jede neue Idee in der Wissenschaft durchläuft drei Phasen. Zuerst sagen die Leute, es ist nicht wahr. Dann sagen sie, es ist wahr, aber unwichtig. Und schliesslich sagen sie, es ist wahr und wichtig, aber nicht neu.» Wir sind gerade auf dem Weg in die dritte Phase und plötzlich scheinen es viele schon immer gewusst zu haben.

Die Fragen hat Binci Heeb gestellt.

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